Компьютерная томография может обеспечить спасительную диагностику.
Но причиняет ли она вред людям?
КТ-сканирование необходимо для современной медицины. Быстро диагностируя состояния от инсультов до рака. Однако новые исследования показывают, что тот же инструмент, который спасает жизни, в некоторых случаях может способствовать будущим случаям рака.
В исследовании, опубликованном в журнале JAMA Internal Medicine, делается следующий вывод. Хотя компьютерная томография по-прежнему важна, ее следует использовать с большей осторожностью. Особенно у детей и пациентов, которым повторно проводят визуализацию.
Некоторые эксперты опасаются, что сообщение лишено сбалансированности. И может отпугнуть пациентов от необходимой медицинской помощи. Поскольку оно подчеркивает долгосрочные риски рака без надлежащего контекста.
Изучайте сканы глубже
Чтобы оценить долгосрочный риск рака от КТ-сканирования, исследователи UCSF проанализировали национальную выборку из 121 212 реальных обследований.
Которые были получены из 143 больниц в 20-ти штатах. Данные включали подробную информацию о типе сканирования. А также дозе облучения и демографических данных пациента.
Затем они использовали модели риска радиации Национального института рака. Чтобы спрогнозировать количество случаев рака, которые могут возникнуть в результате 93 миллионов КТ-сканирований. Которые, по оценкам, будут выполнены в Соединенных Штатах в 2023 году. Их прогноз: около 103 000 будущих случаев рака. Это значительный рост по сравнению с оценкой 2009 года в 29 000.
В то время как дети подвергаются наибольшему риску при сканировании, взрослые составляют большинство прогнозируемых случаев. Из-за огромного объема получаемых ими изображений. Абдоминальное и тазовое сканирование было самым большим вкладом. За ним следуют грудная клетка, позвоночник и визуализация головы. Среди детей, дети в возрасте до 1 года подвергались наибольшему индивидуальному риску — до 20 случаев рака на 1000 сканирований.
Среди взрослых, как ожидается, наибольшая доля будущих раковых заболеваний, связанных с КТ, будет приходиться на возраст от 50 до 69 лет.
Исследователи исключили сканирование из последнего года жизни пациентов. Когда долгосрочный риск рака менее клинически значим. Они также провели несколько сценариев «что если», с самой низкой оценкой в 80 000 случаев рака. И самой высокой в 127 000.
По словам автора исследования Дианы Л. Мильоретти, рост отражает рост использования КТ. И более точные данные о воздействии радиации. «Наши прогнозы выше, чем сообщалось ранее. Поскольку использование КТ увеличилось на 30% с момента предыдущего исследования», — сообщила она The Epoch Times в электронном письме.
Однако некоторые эксперты полагают, что прогнозы могут преувеличивать риск. Синтия МакКоллоу, рентгенолог и медицинский физик из клиники Майо, усомнилась в том, что исключение только последнего года жизни является достаточным.
«Значительная часть КТ-сканирования проводится пациентам, которые находятся в медицинской системе для диагностики.
А также лечения серьезных заболеваний или травм», — написала она в электронном письме в The Epoch Times. «Включение этих пациентов в статистическую оценку возможных будущих случаев рака является ошибочным».
Хотя исследование исключило сканирование последнего года жизни, МакКоллоу утверждала, что более широкие временные рамки были бы более уместными. Учитывая, что большинство видов рака, связанных с радиацией, развиваются в течение 10–40 лет. «Придерживание этого подхода значительно уменьшило бы количество случаев рака, связанных с КТ. Предсказанных этим исследованием», — сказала она.
Авторы исследования признали ограничения в своем подходе. Модели риска рака были основаны на японских данных. А именно выживших после атомной бомбардировки, которые могут не полностью отражать профили здоровья или облучения пациентов в США. Они также отметили, что применение средней продолжительности жизни может преувеличить риски. Поскольку многие пациенты, проходящие КТ, уже серьезно больны. И менее склонны к развитию долгосрочных видов рака. Связанных с радиацией.
Смит-Биндман является соучредителем Alara Imaging. Это компания, которая предлагает больницам бесплатное программное обеспечение для отслеживания доз КТ-облучения. В исследовании отмечается, что Alara Imaging не принимала участия в исследовании.
Понимание дозы
Большинство людей не задумываются дважды о радиации при КТ.
Радиация — это медицинский парадокс. Так говорит интегративный врач д-р Натан Гудиер. Она может обнаружить и вылечить рак. Но также, в некоторых случаях, вызвать его.
Для большинства взрослых однократное КТ-сканирование представляет низкий риск. Вероятность развития рака составляет около 1 из 2000, говорит доктор Макс Винтермарк из MD Anderson Cancer Center.
Для маленьких детей этот показатель ближе к 1 из 1000 из-за более уязвимых тканей. И более продолжительной продолжительности жизни.
«Доза облучения от одного КТ-сканирования низкая. Она сопоставима с естественным фоновым излучением. Которое можно получить за несколько лет», — сказал доктор Винтермарк в электронном письме The Epoch Times. «Современные сканеры значительно снизили эти дозы».
Но риск радиации заключается не только в ее количестве.
Но и в том, что она делает. «Рентгеновские лучи, используемые при КТ-сканировании, вызывают разрывы ДНК», — сказал Мадан Рехани, профессор радиологии Гарвардской медицинской школы, в электронном письме The Epoch Times. «Те разрывы, которые не были устранены или были устранены неправильно, могут привести к раку через много лет после того, как они произошли».
Радиация при КТ может увеличить риск рака, повреждая ДНК, вызывая мутации и нарушая рост клеток, добавил Мильоретти. Она также может влиять на соседние клетки и вызывать окислительный стресс, что со временем еще больше способствует развитию рака.
Инструмент, который одновременно помогает и вредит
Исследование Калифорнийского университета в Сан-Франциско вновь вызвало обеспокоенность по поводу воздействия радиации.
«Никогда не упоминайте о том, сколько случаев рака вызвано КТ, не упомянув о том, сколько случаев рака (и других) КТ помогает сократить или вылечить», — написал Марк Кахельрис, физик Немецкого центра исследований рака, в The Epoch Times. «Никогда не рискуйте без выгоды! Никогда не идите на компромисс без плюсов!»
Другие не согласны со сравнениями исследования. Некоторые эксперты утверждают, что сравнение КТ с общеизвестными рисками образа жизни может ввести общественность в заблуждение. Маккалоу назвал сравнение с алкоголем и ожирением неуместным.
«У нас есть надежные данные, демонстрирующие связь между алкоголем, избыточным весом и плохими показателями здоровья», — сказал МакКоллоу. «Таких данных для КТ не существует. Предположение о том, что диагностическое облучение находится на одном уровне с этими факторами риска, неуместно и не подкреплено доказательствами».
Она сказала, что текущие оценки основаны на моделях, а не на прямых причинно-следственных связях.
«Эти исследования не доказывают никакой причинно-следственной связи между КТ-сканированием и заболеваемостью раком», — добавила она. «Пока у нас нет более веских данных, подобные заявления следует считать весьма спекулятивными».
Дискуссия сосредоточена на балансе между вредом и исцелением.
Фруш согласен, что риски реальны, но считает, что исследования, подобные исследованиям UCSF, часто слишком сильно опираются на страх.
«Эти статьи пугают людей», — сказал Фруш The Epoch Times. «Что не доходит до людей, так это огромная ценность и спасающая жизни часть того, чем является CT. Факт в том, что каждый день те, кто это делает, могут сказать, что это действительно полезное дело, которое мы сделали».
Во многих случаях это правда.
КТ-сканирование не имеет себе равных по скорости и детализации, особенно в экстренных случаях — при обнаружении инсультов, руководстве по оказанию помощи при травмах или быстром выявлении повреждений внутренних органов. В такие моменты ждать альтернативы с меньшей дозой, такой как МРТ или УЗИ, просто не вариант, сказал Фруш.
Дебаты по поводу чрезмерного использования
Некоторые в медицинском сообществе говорят, что слишком много КТ-сканирований назначается из-за привычки.
Он считает, что здесь действуют более глубокие факторы, такие как «перестраховочная медицина», финансовые стимулы и быстро развивающаяся система здравоохранения, в которой врачи могут назначить тщательное сканирование или сэкономить время.
«КТ используется как быстрое расширение медицинского осмотра», — сказал он. «Медицинским работникам приходится тратить больше времени на прием пациентов».
Однако не все согласны с тем, что проблема столь однозначна.
Фруш утверждает, что называть использование КТ «чрезмерным» чрезмерно упрощает сложность принимаемых решений.
«Огульное заявление о том, что мы проводим слишком много ненужных обследований, наносит серьезный ущерб пациентам и их лечащим врачам, поскольку это, как правило, общее решение», — сказал он.
Решения по визуализации имеют нюансы. Пациент может запросить сканирование для уверенности. Врач может захотеть исключить наихудшие сценарии. Некоторые симптомы попадают в диагностические серые зоны.
Фруш приводит пример: пациент с постоянными головными болями, боящийся опухоли мозга. «Знание того, что КТ головы в норме, невероятно важно для его здоровья», — сказал он. «Что не доходит, так это конкретный сценарий пациента».
Стремление к более безопасному сканированию
Компьютерная томография остается жизненно важным инструментом.
В январе Центры услуг Medicare и Medicaid выпустили правила, требующие от больниц отслеживать и сообщать дозы облучения КТ. Начиная с 2027 года учреждения, не соответствующие требованиям, могут столкнуться с штрафами. Правила также направлены на улучшение надзора за использованием сканирования и качеством изображений.
Однако эксперты утверждают, что реальные изменения зависят также от производителей машин.
Рехани, международный эксперт по радиационной безопасности, считает, что производители КТ могут снизить дозы облучения, но только если этого потребуют покупатели.
Он отмечает, что когда производителей спрашивают, почему они не производят такие сканеры, они часто отвечают, что вряд ли какой-либо покупатель запрашивает их. Рехани считает, что если покупатели КТ-сканеров подтолкнут отрасль, это может привести к значительному снижению дозы, что позволит пациентам проходить несколько сканирований без нынешнего уровня риска.
«В течение последних двух десятилетий отрасль снижала дозу КТ-сканирования, но вопрос в том, достаточно ли этого?» — спросил Рехани. «Мы хотим увидеть день, когда пациентам не придется беспокоиться о риске облучения во время прохождения КТ».
Он не одинок.
Многие в этой области утверждают, что технология существует, но без более сильного давления рынка или регулирования прогресс был неравномерным.
Многие крупные больницы инвестируют в сканеры сверхнизкой дозы и программное обеспечение, которое регулирует дозы для каждого пациента. Однако многие более мелкие учреждения не догнали, и ожидать от них этого может быть нереалистично.
«В сельской Америке такого уровня обслуживания не существует», — сказал Фруш. «Рентгенолог в небольшой клинике, который читает одну детскую КТ каждые два месяца, может не иметь тех же ресурсов или опыта, что и кто-то в крупной детской больнице, и это нужно учитывать, когда мы говорим о национальных стандартах».
Разговор, который случается редко
Для многих пациентов риски, связанные с КТ, редко поднимаются в разговорах.
«Они не происходят так часто, как могли бы», — сказал Фруш. Он указывает на ключевую проблему: короткие приемы и врачи, которые часто не имеют подготовки по рискам радиации. Из-за этого молчания многие пациенты и родители не знают о компромиссах.
«Дело не в том, что это неважно. Просто в сегодняшней системе здравоохранения невозможно охватить все».
Семелка, давний сторонник более безопасной визуализации, говорит прямо. «Абсолютно нет», — сказал он The Epoch Times, когда его спросили, достаточно ли информированы пациенты о рисках радиации. «Это должно быть обязательным в соответствии с постановлениями правительства».
Отсутствие прозрачности также может порождать ложную уверенность. «Люди полагают, что если Medicare и Medicaid рекомендуют что-то в протоколе, то это должно быть безопасно», — сказал Гудиер.
Риски еще выше для детей, но лишь немногие родители получают четкое объяснение вариантов. «Мало пациентов и их семьи консультируются о риске, связанном с КТ-обследованием», — сказала соавтор исследования UCSF доктор Малини Махендра в пресс-релизе.
Что могут сделать пациенты
Навигация по медицинской визуализации может быть пугающей.
Современные инструменты визуализации могут значительно снизить воздействие, особенно для детей. В клинике Майо команда МакКоллоу разработала детские протоколы КТ, которые используют дозы, такие же низкие, как при обычной рентгенографии грудной клетки.
Такие общенациональные кампании, как Image Gently и Image Wisely, запущенные Американским колледжем радиологии и поддержанные такими экспертами, как Фруш, призывают врачей минимизировать облучение и назначать сканирование только при необходимости.
«Семьи не должны бояться необходимого КТ-сканирования, но должны беспокоиться о КТ-сканировании, которого можно избежать», — сказал Рехани. Речь идет о том, чтобы знать, когда сканирование действительно необходимо.
Первый шаг, говорит Гудьир, — задавать вопросы.
Пациенты и родители должны чувствовать себя вправе высказываться.
Вот некоторые ключевые вопросы:
- Что мы пытаемся узнать из этого сканирования?
- Существуют ли альтернативы, такие как МРТ или УЗИ, которые не используют излучение?
- Это сканирование срочное или мы можем подождать?
- Была ли доза скорректирована с учетом размеров моего ребенка?
Даже краткий разговор может повлиять на лечение. Когда пациенты высказывают опасения по поводу радиации или альтернатив, врачи часто делают паузу и пересматривают свое решение.
Если есть неопределенность, всегда можно получить второе мнение.
Хотя некоторые родители могут не спешить подвергать сомнению рекомендации врача, Goodyear поощряет это. «Родители — лучшие защитники своих детей, и точка!»
В конечном итоге эксперты сходятся во мнении, что КТ является жизненно важным инструментом, но его следует использовать обдуманно и с осознанного согласия.
