В Туве самовольно покинули больницу пациенты с сибирской язвой (18.07.2023).
Поражение сибирской язвой на шее.
Микрофотография бактерий Bacillus anthracis с использованием метода окрашивания по Грамму.
Сибирская язва, поражающая кожу лица, 6-й день.
Текщая ситуация
4 человека, зараженных сибирской язвой были помещенны с этим диагнозом в республиканскую инфекционную больницу Тувы. И отказались от лечения. Они самовольно покинули клинику.
О факте отказа от лечения направлено экстренное уведомление в управление Роспотребнадзора по Республике Тыва. Сообщили в министерстве здравоохранения региона.
По информации ведомства, один из пяти инфицированных остался в медучреждении под наблюдением врачей.
Они называют состояние всех пяти зараженных удовлетворительным. Но считают поведение отказавшихся от лечения пациентов предосудительным. Поскольку санитарные правила предполагают выписку подобных больных лишь после полного исчезновения кожных язв.
Напомним, первый случай заболевания особо опасной инфекцией выявлен в конце июня у жителя Барун-Хемчикского района.
Мужчина заразился на чабанской стоянке во время забоя лошади. Позже стало известно еще о четырех зараженных. На территории очага инфекции ввели режим ЧС. Он продлен до 20 июля в связи с гибелью еще одной лошади.
Специалисты утверждают, что случаи передачи сибирской язвы от человека к человеку редки, но не исключены. Считается, что они возможны, когда у больного не до конца зажили язвы на коже.
Такого не было очень давно, можно сказать – никогда. Чтобы больные особо опасной (ООИ) инфекцией покинули медицинское учреждение до выписки.
Роспотребнадзор и прочие органы, которые ранее объединялись словосочетанием СЭС, не допускали даже подобной мысли. О том, что подобный пациент может покинуть стационар и выйти в здоровое общество.
Почему подобная выходка опасна, и даже чрезвычайно опасна?
Во всех странах эти инфекции (ООИ) так и называют. Инфекции, вызывающие чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Сибирская язва является серьезным инфекционным заболеванием, вызываемым грамположительными палочковидными бактериями, известными как Bacillus anthracis.
Они встречаются в природе в почве и обычно поражают домашних и диких животных по всему миру. Люди могут заболеть сибирской язвой, если вступают в контакт с инфицированными животными или зараженными продуктами животного происхождения.
Сибирская язва может вызвать тяжелое заболевание как у людей, так и у животных.
Как люди заражаются сибирской язвой
Люди заражаются сибирской язвой при попадании спор в организм. Когда споры сибирской язвы попадают внутрь организма, они могут быть «активированы». Затем бактерии могут размножаться, распространяться в организме, вырабатывать токсины и вызывать тяжелые заболевания.
Это может произойти, когда люди вдыхают споры, едят пищу или пьют воду, загрязненную спорами. Или получают споры в порезе или царапине на коже.
Определенные виды деятельности также могут увеличить шансы человека заразиться:
- Работа с зараженными животными или продуктами животного происхождения.
Большинство людей, заболевших сибирской язвой, подвергаются воздействию при работе с инфицированными животными или продуктами животного происхождения, такими как шерсть, шкуры или волосы.
Ингаляционная сибирская язва может возникнуть, когда человек вдыхает споры, которые находятся в воздухе (аэрозольные) во время промышленной обработки загрязненных материалов, таких как шерсть, шкуры или волосы.
Кожная сибирская язва может возникнуть, когда рабочие, работающие с зараженными продуктами животного происхождения, получают споры в порезе или царапине на коже.
Употребление в пищу сырого или недоваренного мяса инфицированных животных.
Люди, которые едят сырое или недоваренное мясо инфицированных животных, могут заболеть желудочно-кишечной сибирской язвой. Обычно это происходит в странах, где домашний скот обычно не вакцинируется против сибирской язвы, а пищевые животные не проверяются перед убоем.
- Недавно обнаруженным типом сибирской язвы является инъекционная сибирская язва. Этот тип сибирской язвы был замечен в Северной Европе у людей, употребляющих героин инъекционно.
Как животные заражаются сибирской язвой
Домашние и дикие животные могут заразиться, когда они вдыхают или проглатывают споры в загрязненной почве, растениях или воде. Эти животные могут включать крупный рогатый скот, овец, коз, антилоп и оленей. В районах, где домашние животные в прошлом болели сибирской язвой, плановая вакцинация может помочь предотвратить вспышки.
Где встречается сибирская язва
Сибирская язва наиболее распространена в сельскохозяйственных регионах
- Центральная и Южная Америка,
- Страны Африки к югу от Сахары,
- Центральная и Юго-Западная Азия,
- Южная и Восточная Европа и
- Карибский бассейн.
Сибирская язва редко встречается в Соединенных Штатах. Тем не менее, спорадические вспышки происходят среди диких и домашних пастбищных животных.
Таких как крупный рогатый скот или олени. Сибирская язва чаще встречается в странах, где нет программ регулярной вакцинации животных против нее. В Соединенных Штатах ветеринары рекомендуют ежегодную вакцинацию скота в районах, где животные болели сибирской язвой ранее.
Виды сибирской язвы
Тип болезни, которая развивается у человека, зависит от того, как сибирская язва попадает в организм.
Как правило, сибирская язва попадает в организм через кожу, легкие или желудочно-кишечную систему.
Все виды сибирской язвы могут в конечном итоге распространиться по всему организму и вызвать смерть, если их не лечить антибиотиками.
Кожная сибирская язва
Кожная сибирская язва является наиболее распространенной формой заражения сибирской язвой. А также считается наименее опасной. Инфекция обычно развивается от 1 до 7 дней после заражения.
Когда споры сибирской язвы попадают в кожу, обычно через порез или царапину, у человека может развиться кожная сибирская язва. Это может произойти, когда человек обращается с инфицированными животными. Или зараженными продуктами животного происхождения, такими как шерсть, шкуры или волосы. Кожная сибирская язва чаще всего встречается на голове, шее, предплечьях и кистях. Она поражает кожу и ткани вокруг места инфекции.
Без лечения умирает до 20% людей с кожной сибирской язвой. Однако при правильном лечении выживают практически все пациенты с кожной сибирской язвой.
Ингаляционная сибирская язва
Когда человек вдыхает споры сибирской язвы, у него может развиться ингаляционная сибирская язва. Люди, которые работают на шерстяных фабриках, скотобойнях и кожевенных заводах. Могут вдыхать споры при работе с инфицированными животными или зараженными продуктами животного происхождения от инфицированных животных.
Ингаляционная сибирская язва начинается в основном в лимфатических узлах грудной клетки. А затем распространяется по всему телу, в конечном итоге вызывая серьезные проблемы с дыханием и шок.
Без лечения ингаляционная сибирская язва почти всегда приводит к летальному исходу. Однако при агрессивном лечении выживает около 55% пациентов.
Желудочно-кишечная сибирская язва
Желудочно-кишечная сибирская язва редко регистрируется. Инфекция обычно развивается от 1 до 7 дней после заражения.
Когда человек ест сырое или недоваренное мясо животного, зараженного сибирской язвой. У него может развиться желудочно-кишечная сибирская язва. После попадания в организм споры сибирской язвы могут поражать верхние отделы желудочно-кишечного тракта (горло и пищевод). Желудок и кишечник, вызывая широкий спектр симптомов.
Без лечения более половины пациентов с желудочно-кишечной сибирской язвой умирают. Однако при правильном лечении выживает 60% больных.
Инъекционная сибирская язва
Недавно в Северной Европе был выявлен еще один тип инфекции сибирской язвы у потребителей героиновых инъекционных наркотиков.
Симптомы могут быть похожи на симптомы кожной сибирской язвы, но может быть инфекция глубоко под кожей или в мышце, куда был введен препарат.
Инъекционная сибирская язва может распространяться по всему организму быстрее, и ее труднее распознать и лечить.
Многие другие более распространенные бактерии могут вызывать инфекции кожи и места инъекции, поэтому инфекция кожи или места инъекции у потребителя наркотиков не обязательно означает, что у человека сибирская язва.
Симптомы сибирской язвы
Симптомы сибирской язвы зависят от типа инфекции и могут появиться от 1 дня до более 2 месяцев.
Все виды сибирской язвы могут при отсутствии лечения распространяться по всему организму и вызывать тяжелые заболевания и даже смерть.
Кожные симптомы сибирской язвы могут включать:
- Группа небольших волдырей или шишек, которые могут чесаться
- Вокруг язвы может возникнуть отек
- Безболезненная кожная язва (язва) с черным центром, которая появляется после небольших волдырей или шишек
- Чаще всего язва будет на лице, шее, руках или кисти
Симптомы ингаляционной сибирской язвы могут включать:
- Дискомфорт в груди
- Одышка
- Спутанность сознания или головокружение
- Кашлять
- Тошнота, рвота или боли в желудке
- Головная боль
- Потливость (часто промокающая)
- Сильная усталость
- Ломота в теле
Симптомы желудочно-кишечной сибирской язвы могут включать:
- Отек шеи или шейных желез
- Боль в горле
- Болезненное глотание
- Хрипота
- Тошнота и рвота, особенно кровавая рвота
- Диарея или кровавый понос
- Головная боль
- Покраснение (покраснение лица) и покраснение глаз
- Боль в желудке
- Слабеющий
- Вздутие живота (живота)
Симптомы инъекционной сибирской язвы могут включать:
- Группа небольших волдырей или шишек, которые могут чесаться, появляющихся там, где был введен препарат
- Безболезненная кожная язва с черным центром, которая появляется после волдырей или шишек
- Припухлость вокруг язвы
- Абсцессы глубоко под кожей или в мышце, куда был введен препарат
Симптомы инъекционной сибирской язвы аналогичны симптомам кожной сибирской язвы. Но инъекционная сибирская язва может распространяться по всему телу быстрее. И ее труднее распознать и лечить, чем кожную сибирскую язву.
Инфекции кожи и места инъекций, связанные с употреблением инъекционных наркотиков, распространены и не обязательно означают, что у человека сибирская язва.
Дифференциальный диагноз
Бубонную и кожную формы чумы дифференцируют с туляремией (бубон подвижный, менее болезненный, хорошо контурируется).
С кожной формой сибирской язвы. Отсутствие болезненности, значительная отечность, дополнительное высыпание вокруг струпа новых пузырьков).
С сапом (узелки болезненные, лимфангоит).
Легочную форму – с крупозной пневмонией (наличие вязкой мокроты ржавого цвета, явление интоксикации проявляется позднее).
Гриппозной бронхопневмонией (катаральные явления, менее выраженная интоксикация, быстрое падение температуры).
Туберкулезом легких (данные анамнеза и лабораторных исследований).
Легочной формой сибирской язвы (катаральные явления, сравнительное обилие перкуторных и особенно аускультативных данных).
Законодательство РФ о сибирской язве:
268. Обращение с биологическими отходами, зараженными или подозрительными на заражение возбудителем сибирской язвы. Осуществляют в соответствии с законодательством в области ветеринарии[1].
402. Больных инфекционными болезнями, кроме указанных выше, госпитализируют в инфекционное отделение любой больницы. При этом больных сибирской язвой, сапом, мелиоидозом, лихорадкой Ку, глубокими микозами, орнитозом помещают в изолированные (боксированные) палаты или боксы[1].
414. В госпитале, где находятся больные туляремией, сибирской язвой, бруцеллезом, сапом, мелиоидозом и другими заболеваниями, вызванными возбудителями II группы патогенности, устанавливается противоэпидемический режим, предусмотренный для соответствующей инфекции[1].
XI. Профилактика сибирской язвы[1]
1009. Возбудитель сибирской язвы – Bacillus anthracis, существует в бациллярной (вегетативной капсульной и бескапсульной) и споровой формах. Споровая форма чрезвычайно устойчива к внешним воздействиям. Что способствует сохранению жизнеспособности и вирулентности возбудителя в течение нескольких десятилетий.
1010. Механизм передачи возбудителя зависит от условий заражения и реализуется преимущественно контактным, а также пищевым и воздушно-пылевым путём.
Возможна трансмиссивная передача возбудителя, которая реализуется при укусах инфицированными кровососущими членистоногими. А также инъекционная при введении контаминированных возбудителем наркотических смесей.
1012. Инкубационный период заболевания может быть от нескольких часов до 8 календарных дней, чаще он составляет 2-3 календарных дня.
1014. Восприимчивость к сибирской язве людей связана с путями заражения и величиной инфицирующей дозы.
1015. Развитие постинфекционного иммунитета определяется тяжестью перенесенного заболевания.
Постинфекционный иммунитет вырабатывается при тяжёлом течении сибирской язвы. При среднетяжёлом и лёгком течении инфекционного процесса иммунитет сохраняется не всегда. В связи с чем не исключены повторные случаи заражения.
1017. Больных, а также лиц с подозрением на заболевание сибирской язвой госпитализируют в инфекционные стационары (отделения). С соблюдением требований биологической безопасности и обеспечением противоэпидемического режима. На всех этапах оказания медицинской помощи.
Госпитализация осуществляется санитарным транспортом. Соблюдение требований биологической безопасности на этапах транспортировки и оказания медицинской помощи обеспечивает руководитель соответствующей медицинской организации.
1018. Учреждение, обеспечивающее федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, незамедлительно информирует Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и направляет внеочередное донесение о возникновении чрезвычайной ситуации в срок не позднее 12 часов после выявления больного или подозрительного на заболевание сибирской язвой.
1021. По окончании эпидемиологического расследования учреждением, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека не позднее, чем через 10 календарных дней после ликвидации очага. Направляется акт эпидемиологического расследования очага сибирской язвы с установлением причинно-следственной связи.
1022. В случае подозрения на профессиональное заражение сибирской язвой медицинскими работниками в учреждения, обеспечивающие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Подаётся извещение о регистрации профессионального заражения сибирской язвой.
1035. При получении экстренного извещения о случае заболевания или подозрения на заболевание людей сибирской язвой. Специалистами территориального органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и организаций, обеспечивающих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Проводится эпидемиологическое расследование с организацией комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий.
1036. По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем и с групповой заболеваемостью людей составляется акт эпидемиологического расследования. С указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи, приведшей к формированию очага.
В случае регистрации профессионального заболевания (заболевание сибирской язвой, связанное с профессиональной деятельностью) составляется акт расследования профессионального заболевания.
1040. В соответствии с эпидемиологическим диагнозом (предварительным на этапе расследования и окончательным) проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. С целью локализации и ликвидации очага сибирской язвы, включающий:
- установление лиц (поименно или круга лиц), подвергшихся риску заражения;
- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;
- медицинское наблюдение за лицами, находящимися в одинаковых с больным условиях по риску заражения (8 календарных дней) с ежедневным осмотром кожных покровов и двукратным измерением температуры тела;
- назначение лицам, подвергшимся риску заражения, экстренной профилактики антибактериальными препаратами по утверждённой схеме;
- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований. Объём и число проб определяются специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;
- введение запрета на использование сырья животного происхождения, с которыми связано формирование очага; пищевых продуктов, с которыми связано формирование очага;
- приостановку работ, запрещение пребывания людей на территории вероятного почвенного очага в случае наличия связи с заболеваниями людей;
- проведение внеплановых мероприятий по контролю санитарно-эпидемиологического состояния организаций (хозяйства, производства), с которыми связано формирование очага;
- уничтожение павших животных и продуктов животноводства, кожевенных и меховых производств и других, которые явились вероятными источниками инфекции и (или) факторами передачи возбудителя инфекции, осуществляется в соответствии с требованиями законодательства в области ветеринарии;
- организацию дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий в очаге;
- введение наблюдения за системой водоснабжения, благоустройством территории и соблюдением противоэпидемического режима в организациях и учреждениях, вовлеченных в эпидемический процесс;
- организацию работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики сибирской язвы среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Дезинфекционные мероприятия
Возбудитель сибирской язвы (бацилла – Bacillus anthracis) быстро погибает при кипячении и под воздействием дезинфицирующих средств.
Сибиреязвенная бактерия вне организма при доступе кислорода образует споры, которые обладают устойчивостью к высокой температуре, высушиванию и дезинфицирующим средствам.
Споры могут сохраняться годами.
1042. Дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия в очагах сибирской язвы проводят специализированные организации дезинфекционного профиля.
1043. Целью дезинфекции при сибирской язве является исключение возможности накопления возбудителя сибирской язвы в производственных помещениях, на оборудовании, средствах транспорта, спецодежде, обуви, посуде и других объектах путем их обеззараживания, а также снижения численности членистоногих и грызунов, являющихся переносчиками возбудителя сибирской язвы, путем проведения дезинсекционных и дератизационных мероприятий.
1044. Организация и проведение профилактических дезинфекционных мероприятий, направленных на предупреждение заражения людей сибирской язвой, осуществляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
1045. При отсутствии заболеваний людей сибирской язвой обеззараживанию подлежат объекты, которые могут быть контаминированы возбудителем сибирской язвы при контакте с больными животными, их трупами, продуктами и сырьем животного происхождения. К ним относятся: спецодежда, одежда, обувь, поверхности помещений, мебели, оборудования, посуда, постельные принадлежности и другие.
1046. Для обеззараживания объектов, контаминированных возбудителем сибирской язвы, применяют методы и дезинфицирующие средства, обладающие спороцидной активностью, с соблюдением инструкций по использованию конкретного препарата.
1047. Дезинсекционные и дератизационные мероприятия включают профилактические, санитарно-технические и истребительные мероприятия.
1048. Профилактические санитарно-технические мероприятия направлены на предупреждение возникновения, распространения и размножения членистоногих и грызунов на объекта[1].
1053. В организации, осуществляющей медицинскую деятельность, текущую и заключительную дезинфекцию организует главный врач, а проводит средний и младший медицинский персонал отделения в соответствии с их должностными обязанностями.
Заключительную дезинфекцию проводят в помещениях после выписки или смерти больного. Обеззараживанию подлежат все объекты и помещения, которые могли быть контаминированы возбудителем сибирской язвы.
1054. Текущую и заключительную дезинфекцию в стационаре осуществляют в соответствии с требованиями главы IV Санитарных правил.
1055. При всех клинических формах сибирской язвы у людей обеззараживают одежду, бельё и обувь больного, медицинские изделия, перевязочный материал, предметы ухода за больными, посуду столовую и лабораторную, игрушки, поверхности помещений, мебели, санитарно-техническое оборудование, медицинские отходы. При кишечной, легочной и септической формах дополнительно обеззараживают выделения больного, остатки пищи, посуду из-под выделений. При заключительной дезинфекции обеззараживают постельные принадлежности.
1056. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции выполняют в течение 3-6 часов с момента госпитализации больного или удаления трупа, погибшего от сибирской язвы, по месту работы – в течение первых 24 часов.
1057. При проведении заключительной дезинфекции проводится камерная дезинфекция вещей больного и постельных принадлежностей.
Для проведения адекватных дезинфекционных мероприятий необходимо использование современных высокоэффективных дезинфицирующих средств, приводящих к быстрой гибели возбудителей на контаминированных объектах. Споровые формы микроорганизмов являются наиболее устойчивыми к воздействию различных факторов внешней среды и химическим средствам, что затрудняет их элиминацию с различных объектов. В настоящее время в состав спороцидных дезинфицирующих средств входят преимущественно агрессивные компоненты (хлор, формальдегид, атомарный кислород и др.). Некоторые из них взрывоопасны, многие токсичны, химически активны и могут провоцировать различные внештатные ситуации, что затрудняет проведение дезинфекции помещений, оборудования и инвентаря в присутствии людей и животных. Растворы этих веществ, в силу своей активности, портят поверхности обрабатываемых объектов (коррозия, обесцвечивание пигментов лака, краски и изменение структур органических полимеров).
Идеальные спороцидные средства, по данным многих авторов [76, 120], должны обладать следующими свойствами:
• иметь высокую эффективность в отношении всех форм микроорганизмов;
• быть нетоксичными для человека и животных;
• не раздражать кожные покровы и слизистые оболочки;
• не обладать взрывоопасностью и горючестью;
• не иметь неприятного запаха;
• не коррозировать металлы;
• не повреждать лаки, краски или полимерные материалы;
• обладать высокой растворимостью и устойчивостью водных растворов, длительно сохраняя стабильность состава;
• сохранять активность в присутствии органических примесей и жёсткой воды;
• быть относительно дешёвыми;
• обладать моющими свойствами[4].
Следует отметить, что в последнее время в дезинфекционной практике появился целый ряд новых антимикробных композиций преимущественно четвер-тично-аммониевых средств (ЧАС) с добавками глутарового альдегида, спиртов, надуксусной кислоты, метасиликата натрия и др. компонентов, обладающих спо-роцидной активностью. Эти средства доступны, имеют низкую токсичностью, характеризуются относительной экологической безопасностью и дешевизной, что делает экономически целесообразным их широкое практическое использование в эпидемических очагах.
Важной проблемой для дезинфекции стали споровые микроорганизмы в т. ч. возбудитель сибирской язвы.
1. Выявлена более высокая устойчивость спор вирулентных штаммов В. anthracis <…> к действию ряда тестовых химических соединений (хлорамин, фенол и водорода перекись медицинская) и текучего пара (при 100° С) по сравнению со спорами вакцинных штаммов В. anthracis 55 «ВНИИВВиМ» и СТИ-1, а также изогенных штаммов 81/1 и 44/1СО с различным набором собственных плазмид.
Бациллы В. subtilis, В. cereus, В. thuringiensis, В. stearo-thermophilus были менее устойчивыми по некоторым позициям по сравнению со спорами вирулентных штаммов возбудителя сибирской язвы.
В связи с этим предложено использование в качестве тест-микроорганизмов в опытах по оценке спороцидной активности дезинфицирующих средств спор В. anthracis 81/1, 27 и 44/1 СО.
2. Показана зависимость спороцидной активности исследованных химических дзинфицирующих средств от их концентрации, температуры рабочих растворов, времени воздействия, а также наличия белковых примесей и вида обрабатываемого объекта (поверхности, санитарно-техническое оборудование, белье, посуда, ИМН).
3. Впервые установлена спороцидная активность исследованных композиционных средств из класса четвертично-аммониевых соединений (19 препаратов), кислородсодержащих (6 препаратов) и хлорсодержащих средств (7 препаратов) и представлены оптимальные режимы обеззараживания ими различных объектов, контаминированных спорами возбудителя сибирской язвы.
Рекомендованы:
– для обработки поверхностей и санитарно-технического оборудования: хлор-содержащие <…>и кислородсодержащие <…>средства;
– для обработки белья: композиции на основе ЧАС <…>;
– для обработки ветоши: хлорсодержащие <…>, кислородсодержащие <…> и композиции на основе ЧАС <…>;
– для обработки посуды: кислородсодержащие <…>, композиции на основе ЧАС <…>и хлорсодержащие средства <…>;
– для обработки изделий медицинского назначения: композиции на основе ЧАС <…>, кислородсодержащие <…>, хлорсодержащие средства <…>.
Перечень современных средств дезинфекции, в том числе со спороцидным эффектом:
Продолжение следует…
Литература:
СанПиН 3.3686-21 “Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней” (с изменениями на 25 мая 2022 года)
- МУ 3.4.2552-09 “Организация и проведение первичных противоэпидеми ческих мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения”.
- МУ 3.5.1.3082-13 “Дезинфекционные мероприятия
при сибирской язве у людей”/ “Эффективность современных дезинфицирующих средств против спор возбудителя сибирской язвы” – тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.07, кандидат медицинских наук Елизаров Василий Владимирович, 2009
